Лечение хронической боли у онкологических больных

Боль - вечный спутник человечества, поэтому борьбе с ней медики во все времена уделяли много внимания. Именно, учитывая глобальное значение этой проблемы, а также далеко не всегда удовлетворительные результаты борьбы с болью, было создано Международное общество по изучению боли, регулярно проводятся конгрессы.

У онкологических больных боль - один из наиболее широко распространенных симптомов, особенно на Ш-IV стадии заболевания.

Боль по своей интенсивности подразделяется на слабую, среднюю, сильную и очень сильную. Подобная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного производится как до начала лечения, так и в процессе лечения боли, чтобы 
можно было контролировать эффективность болеутоления.

Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических, наркотических и вспомогательных (адьювантных) препаратов, использование которых и легло в основу трехступенчатого (этапного) подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.

На первой ступени лечения хронической боли слабой и средней интенсивности применяются ненаркотические анальгетики (неопиоиды). Основными препаратами этой группы являются аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики (анальгин, седальгин, пентальгин и др.). Аспирин обычно назначается в дозе до 1000 мг на прием каждые три-четыре часа. Доза парацетамола, как и препаратов подобных анальгину, несколько ниже - до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 часов. Побочные эффекты аспирина хорошо известны - вероятность желудочно-кишечного изъязвления, уменьшение свертываемости крови, аллергические реакции. К этим проявлениям наиболее предрасположены лица пожилого возраста. 
Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен с точки зрения возникновения побочных эффектов (при суточной дозе менее 4 г). Однако, в случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени.

При лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. Эти препараты особенно эффективны (на любой ступени) в сочетании с основными анальгетиками (опиаты, неопиаты) при лечении боли, вызванной костными метастазами. Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли ограничено их реальной способностью к обезболиванию. Обезболивающий эффект имеет свои пределы и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, при этом возрастает только опасность побочных эффектов и проявления токсичности.

На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, а в последнее время особую популярность приобрел трамал (трамадол). Наибольшего внимания заслуживает именно этот препарат в связи с удобством его применения, особенно в домашних условиях, т.к. он выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах (разовая доза 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400мг). 

Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда большой интенсивности. В последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Выпускается в виде таблеток (60, 90 и 120 мг), которые обладают действием в течение 12 часов.

В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта, и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (но-пен, бупренорфин), морфин, MST-Continus, дюрагезик.

Просидол является оригинальным отечественным препаратом, выпускается в виде таблеток по 20мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 - 1%. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, подавленности выражены слабо и отмечались лишь у отдельных больных.

Норфин представлен в виде ампул по 1мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза 0,2-0,4 мг, суточная доза 1-2мг, периодичность приема - через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но в отличие от просидола обладает выраженным побочным действием (тошнота, рвота, запоры, подавленность, галлюцинации).

В последнее время получили широкое распространение препараты морфина под названием MST-Сontinus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100 и 200 мг пролонгированного действия (в течение 12 часов).

Дюрагезик - оригинальная лекарственная форма для накожного использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75 и 100 мкг/час) и выпускается в виде пластыря, содержащего специальный резервуар с обезболивающим препаратом. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата - 72ч.

Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда подавленности настроения отмечаются в первые 2-3 дня приема наркотических анальгетиков и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100 000 пациентов, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказ в них больному.

При лечении хронической боли у онкологических больных такими препаратами, как MST-Continus, дюрагезик, понятия "максимальная" и "рекомендуемая" доза не должны быть использованы - анальгетики применяются в дозировке, которая обеспечивает обезболивающий эффект.

Наряду с основными анальгетиками (опиаты и неопиаты) большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адьювантные препараты. Эта группа включает различные по фармакологическому действию препараты, в частности, кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные. В большинстве случаев эти лекарства используются в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.

При боли, характеризующейся как "жгучая" (нейропатическая), эффективно использование антидепрессантов - амитриптиллин в разовой дозе 25мг и суточной - до 50-75мг. Боль, описываемая как "острая, простреливающая, кинжальная, пульсирующая", хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами - финлепсин по 10 мг три-четыре раза в сутки.

Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов различных ступеней возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин - кодеин, трамал - просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин - парацетамол, просидол - норфин - морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.

В заключение приведем основные принципы лечения хронической боли у онкологических больных:

-прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием "по требованию" в конечном итоге влечет за собой гораздо большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня обезболивания;
-лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол - кодеин, DHC-Continus - трамал - просидол - норфин - морфин, MST-Continus, дюрагезик;
-адекватная доза и режим должны строго соблюдаться, как основа эффективного анальгетического действия;
-прием через рот должен осуществляться как можно более длительный период, принимая во внимание, что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;
-побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения - адекватно лечиться.